Tratamiento de la Esclerosis Múltiple progresiva

 

Por la Dra. Mar Mendibe, neurologa del Hopsital Universitario de Cruces. Profesora asociada de la UPV-EHU a enfermedad

 

En las últimas dos décadas el tratamiento de la Esclerosis Múltiple (EM) ha experimentado un cambio radical. A partir de la introducción de fármacos como el interferón beta (IFNB), medicamento que por primera vez demostró que era posible modificar favorablemente el curso de esta enfermedad, la historia natural de la enfermedad se ha modificado. La mayoría de los fármacos de los que disponemos han demostrado una eficacia clara en las formas de EM remitente – recidivante (EMRR). Desafortunadamente muchos de los ensayos terapéuticos realizados en formas primariamente progresivas (EMPP) y secundariamente progresivas (EMSP) han sido negativos. Estas son las indicaciones terapéuticas actuales (enero 2014) disponibles en estas 2 variantes de la enfermedad:

1. Esclerosis múltiple secundariamente progresiva (EMSP)

En este grupo de pacientes se han efectuado 3 estudios principales (nivel I) con interferon Beta: 2 con interferon beta 1b subcutáneo y uno con interferon beta 1a. El primero de ellos, realizado en Europa con interferón beta 1b, indicaba un efecto beneficioso en la reducción de las recaídas, y un retraso discreto en el avance de la discapacidad, tanto en pacientes con brotes como sin ellos. Sin embargo, un estudio norteamericano realizado con el mismo fármaco en pacientes EMSP no pudo demostrar ningún efecto beneficioso sobre la discapacidad. El siguiente estudio se realizó con interferon 1a subcutáneo, con las dos dosis existentes, frente a placebo; ambas dosis resultaron eficaces sobre la tasa de recaídas. En el grupo que presentaba una forma secundariamente progresiva con brotes intercalados se demostró un discreto enlentecimiento en la progresión de la discapacidad. Basándonos en estos estudios hay una recomendación de clase A para las formas EMSP con brotes, y se ha aprobado su uso solamente para este subgrupo de EMSP.

En la EMSP sin brotes intercalados ninguno de los medicamentos que se han estudiado en los ensayos clínicos controlados ha demostrado eficacia, por lo que actualmente esta variante no tiene indicación reconocida de tratamiento con interferón beta.

Es conveniente mencionar los efectos secundarios de los interferones Beta y en función del balance riesgo/ beneficio se decidirá si es conveniente iniciar un tratamiento. El más frecuente es el síndrome pseudogripal, consistente en elevación térmica, dolor muscular, escalofríos, malestar general, etc., suele ocurrir tras cada inyección, dura horas y tiende a remitir con el paso de las semanas. Se trata con paracetamol o ibuprofeno, administrados en el momento de la inyección y posteriormente.

También son frecuentes las reacciones cutáneas locales en el lugar de inyección, como el enrojecimiento local  persistente y raramente la necrosis cutánea, por lo que se recomienda extremar el cuidado en su administración. Otros efectos secundarios son las alteraciones en los análisis de sangre, los más frecuentes son la disminución de niveles de leucocitos, elevación de enzimas hepáticas y las alteraciones de la función tiroidea, fundamentalmente el hipotiroidismo.

Todas ellas deben ser controladas periódicamente. Se ha discutido mucho sobre la relación existente entre la depresión y el tratamiento con interferon beta. Aunque este fármaco no tiene la neurotoxicidad del IFN alfa, en los casos de depresión grave con ideación suicida se desaconseja.

Existen otros fármacos inmunosupresores como el Mitoxantrone, pero en la práctica clínica su uso se ha restringido considerablemente por los efectos secundarios, como la cardiotoxicidad y el riesgo de leucemia aguda. Este fármaco tiene una recomendación de clase B basada en un estudio de clase II/III en la EMSP con brotes intercalados. Ha demostrado una mejoría leve en la tasa de recaídas, las lesiones medidas por resonancia y la progresión.

2. Esclerosis múltiple primariamente progresiva (EMPP)

En este grupo de pacientes se han llevado a cabo varios estudios con interferon beta con resultados negativos. Una revisión sistemática no pudo demostrar beneficio alguno en la progresión de esta variante de EM.  Se han ensayado otros medicamentos, incluidos el Acetato de Glatirámero y el Rituximab, sin obtenerse resultados beneficiosos. Actualmente no contamos con fármacos que hayan demostrado eficacia en esta variante de enfermedad EM.

Hay que tener en cuenta que este artículo se centra en el tratamiento modificador de la evolución de la enfermedad, sin abordar el tratamiento síntomático (espasticidad, fatiga, afectación esfinteriana…).

El tratamiento sintomático juega un papel importante en la mejora de la calidad de vida de este grupo de pacientes y para el que sí existen varias alternativas destacables. Este tema se abordará en otra revisión.

Actualmente hay en marcha varios proyectos de investigación encaminados a lograr terapias para estas variantes de EM (terapia celular, fármacos remielinizantes, neuroprotectores…). La propia Federación Internacional de Esclerosis Múltiple (MSIF) ha planteado la necesidad imperiosa de trabajar de forma colaborativa en la investigación en las formas de EM progresivas, para las que aún no existen tratamientos eficaces. Asociaciones de personas con EM de todo el mundo se han unido con el objetivo de conseguir financiación para la investigación. Los recaudación obtenida con el  proyecto M1 se destinará a la investigación en la EM Progresiva.

Espero y deseo que en los próximos años podamos cambiar la historia natural de esta enfermedad en mayor número de afectados. Nuestros pacientes lo necesitan.

http://www.emfundazioa.org/tratamiento-de-la-esclerosis-multiple-progresiva-2/