Lo que debes saber para tratar la espasticidad en la Esclerosis Múltiple

mayo 13, 2015 jsruibal

Se recomienda un diseño individualizado del plan terapéutico de la espasticidad en pacientes con EM, en función de las condiciones y necesidades de cada paciente y de sus cuidadores .

La toma de decisiones en la elaboración de un plan terapéutico debe considerar una serie de factores individuales tales como antecedentes terapéuticos, preferencias (como medicamentos u otras terapias), complicaciones (dolor y contracturas, por ejemplo), condiciones sociales y económicas, así como otros síntomas como la movilidad, la fatiga o la depresión .

Objetivo terapéutico .

Ante los pacientes con EM, se recomienda considerar como objetivo terapéutico de la espasticidad mejorar la función (postura, marcha, movilidad) y el alivio de los síntomas relacionados (trastornos de la marcha, del sueño, vesicales, dolor, espasmos, entre otros) para favorecer las actividades de la vida diaria (higiene, vestido, alimentación), además de disminuir el dolor y prevenir complicaciones (úlceras por presión, contracturas-subluxaciones) .

Se recomienda que, antes de iniciar un tratamiento antiespástico, se tenga en cuenta si existen otros síntomas y signos que puedan empeorar con el tratamiento, como son la debilidad, la ataxia y la fatiga, y si existen fármacos concomitantes como algunos tratamientos inmunomoduladores tipo interferón β y algunos inhibidores de la recaptación selectiva de serotonina.

Recomendaciones de tratamiento farmacológico para la espasticidad.

La indicación de los fármacos orales en pacientes con espasticidad focal debe incluir una vigilancia en la incidencia de los efectos adversos relacionados con el aumento de la dosis, que puede limitar su indicación

Las recomendaciones en la terapia de la espasticidad de los pacientes con EM coinciden en considerar el baclofeno y la tizanidina como los medicamentos orales de uso más común en primera línea para reducir la espasticidad.

Tratamientos:

Baclofeno Oral.

El tratamiento oral con baclofeno ha demostrado ser eficaz como antiespástico y muestra su efecto en la disminución de la frecuencia y el número de espasmos en pacientes con esclerosis múltiple En el tratamiento oral con baclofeno, se recomienda una titulación muy lenta y un inicio nocturno del mismo.

El baclofeno es un derivado del ácido γ-aminobutírico (GABA). Se relaciona su efecto antiespástico con los mecanismos de inhibición de la neurotransmisión refleja en la médula espinal mediante su efecto sobre los receptores de GABA. Atraviesa la barrera hematoencefálica, aunque con limitaciones, de modo que, administrado por vía oral, las concentraciones que alcanza en la intratecal son bajas. La dosis útil habitual es muy variable y 75 mg/día constituye la dosis máxima. Conviene iniciar el tratamiento con una dosis baja nocturna y realizar el escalado de manera lenta, pues en un inicio puede generar sedación. En general, es efectivo en el control de los síntomas, en especial si se instaura en estadios incipientes de aparición de los síntomas, y puede ayudar a controlar también la presencia de espasmos nocturnos

Tizanidina Oral .

El tratamiento oral con tizanidina ha demostrado ser eficaz como antiespástico y se recomienda iniciar su administración con una dosificación en un inicio muy baja, de 2-4 mg/día, para aumentarla progresivamente hasta un máximo de 36 mg/día.

La tizanidina es un relajante muscular que actúa en el SNC interaccionando con los receptores noradrenérgicos y afecta a la liberación de neurotransmisores excitadores como el glutamato, actúa también en la médula espinal inhibiendo la sustancia P, lo que le confiere un cierto efecto analgésico y hace que actúe sobre los espasmos. Su metabolismo es hepático y renal, por lo que requiere llevar a cabo controles de ambas funciones. Ha demostrado un efecto significativo sobre el tono muscular, la frecuencia de espasmos y clonos, aunque los resultados no han mostrado efectos en términos de capacidad funcional .

Diacepam Oral .El tratamiento oral con diacepam ha demostrado ser eficaz como antiespástico, de forma comparable al baclofeno y la tizanidina, aunque las preferencias de los pacientes se decantaran hacia estos últimos.

El diacepam reduce el tono muscular mediante la potenciación de la acción inhibitoria gabérgica postsináptica y la inhibición de las vías descendentes excitatorias, lo que lleva a una supresión de los impulsos sensoriales provenientes de los receptores musculares y la piel. La dosis diaria máxima recomendada es de 60 mg. En todos los estudios de comparación contra tratamiento activo, el diacepam mostró reducir la espasticidad, si bien sin diferir significativamente de lo logrado con el tratamiento comparado, ya fuera baclofeno, dantroleno o tizanidina. Debe tenerse en cuenta además que las benzodiacepinas utilizadas de manera crónica pueden crear dependencia y su supresión brusca, la presencia de un síndrome de abstinencia.

Cannabinoides en espray (THC+ CBD) Pulverización bucal.

El tratamiento combinado de THC + CBD (nabiximol) mostró reducir de forma significativa la espasticidad debida a la EM y refractaria a los tratamientos convencionales (baclofeno, diacepam, tizanidina, gabapentina o combinaciones de ellos)Asimismo, también se observó que THC + CBD mejoró significativamente la calidad del sueño de los pacientes.Se recomienda en el tratamiento de la espasticidad, combinado en espray de THC + CBD, que se evalúe la respuesta terapéutica a las cuatro semanas, y considerar su interrupción si la reducción de la espasticidad no alcanza el 20% de la presentada por el paciente al iniciar el tratamiento .

Hay tres ensayos clínicos de fase III considerados fundamentales, todos contra placebo y doble ciego. En todos ellos, el combinado de THC + CBD mostró reducir de manera significativa la espasticidad debida a la EM y refractaria a los tratamientos convencionales (baclofeno, diacepam, tizanidina, gabapentina o combinaciones de ellos). Asimismo, también en los tres ECA se observó que THC + CBD mejoró de manera significativa la calidad del sueño de los pacientes, y en uno de ellos se registró una mejora, también significativa, de la percepción de bienestar (ya fuera por el propio paciente, el cuidador o el personal médico) y de la funcionalidad evaluada mediante la escala de Barthel. El tratamiento fue en general bien tolerado.

Toxina botulínica Intramuscular .

En pacientes de EM que expresan una espasticidad focal, la terapia local de administración parenteral de elección es la toxina botulínica, al mostrarse segura cuando se usa en las dosis recomendadas y tiene efectos secundarios limitados .Se recomienda que una dosis máxima en adultos de 1.500 U de Dysport® (400 U de Botox®) por sesión de tratamiento y de 250 U de Dysport (50 U de Botox) por punto de inyección. La dosis máxima por músculos es de 6 U/kg en músculos grandes y de 2 U/kg en músculos pequeños, sin superar las 300-400 U totales de Dysport (80-100 de Botox) por músculo.

La inyección de la toxina lo más cerca posible de la unión neuromuscular es más efectiva que su administración a mayor distancia, por lo que se recomienda inyectar la toxina en la mitad del vientre muscula. En músculos grandes, se recomienda la infiltración en varios puntos y evitar inyectar volúmenes superiores a 1 mL en cada uno. De este modo, se evita la difusión de la toxina a los músculos adyacentes y su exposición al sistema inmunitario. En cambio, en los músculos de pequeño tamaño se infiltrará en un único punto, con volúmenes aproximados de 0,1-0,2 mL .

En la esclerosis múltiple, las principales áreas de aplicación de la toxina botulínica incluyen la espasticidad focal y la disfunción vesical como las más frecuentes. En menor medida, se utiliza también en el manejo del dolor y las complicaciones neurooftalmológicas. La mejoría clínica se manifiesta a los 5-7 días de la inyección intramuscular de la toxina botulínica, con un efecto máximo a las 5-6 semanas. Se debería tratar al paciente simultáneamente con fisioterapia para obtener el máximo beneficio con la toxina botulínica. La pérdida de efecto de la toxina se produce a medida que las terminales nerviosas se ramifican y conectan de nuevo con las placas terminales, hacia las 12 semanas tras la inyección.

Baclofeno intratecal.

En pacientes de EM que expresan una espasticidad grave, con la movilidad limitada, de larga evolución o generalizada y resistente a tratamientos orales, se recomienda el tratamiento de la espasticidad mediante la colocación de una bomba de baclofeno intratecal.

Consiste en la colocación de un catéter intratecal en la zona lumbar que va conectado a una bomba o reservorio que se ubica de manera subcutánea y que deberá recargarse periódicamente. Este dispositivo permite que el paciente reciba la dosis eficaz equivalente a la administración de cuatro veces la dosis oral, pero con una mínima parte de los efectos secundarios y sin que suponga un incremento notable de la concentración plasmática del fármaco. Pese a las complicaciones que pueda producir, son numerosas las publicaciones que apoyan que la colocación de una bomba de baclofeno intratecal implica una mejora de la espasticidad, de la calidad del sueño, de los trastornos esfinterianos y en general de la calidad de vida del paciente con EM afecto de espasticidad grave o generalizada .

Gabapentina.

Aunque la gabapentina es estructuralmente una molécula análoga al GABA, no se une a su receptor, motivo por el cual su mecanismo de acción en relación con la espasticidad no está establecido. Su utilización suele producirse en casos con dolor neuropático asociado. No se dispone de evidencia para su uso en el tratamiento de la espasticidad de los pacientes afectos de EM.

Clonacepam.

El clonacepam debe utilizarse a dosis bajas debido a que presenta un efecto sedante intenso y, en general, precisa además del uso concomitante de otros fármacos antiespásticos.

Resumen:

El Consejo Asesor de Esclerosis Múltiple en Estados Unidos recomienda un tratamiento escalonado, en el que los fármacos son probados individualmente de forma secuencial antes de proceder a una terapia combinada.

– Se recomienda que la elección de los fármacos sea individualizada a cada paciente y es aconsejable como terapia inicial baclofeno o tizanidin. Las recomendaciones de tratamiento farmacológico para la espasticidad.

Primero, se debe analizar si hay factores desencadenantes de la espasticidad y si es necesario empezar con fisioterapia. Si ésta no fuera lo suficientemente útil, se pasaría al tratamiento farmacológico. Si la espasticidad es focal o regional, se miraría el tipo de contractura; si es dinámica se trataría con toxina botulínica y fisioterapia y si es fija, con yesos seriados. Si todo esto fallara, se plantearía la cirugía ortopédica.

Si la espasticidad es generalizada, se empezará el tratamiento farmacológico usando baclofeno oral o tizanidina hasta llegar a la dosis que más efecto haga con efectos secundarios tolerables.

Si el paciente, a pesar de todo, no responde a alguno de estos tratamientos, se plantean dos opciones posibles: añadir THC + CBD (Sativex ®) al fármaco que el paciente tiene en ese momento o hacer tratamiento combinado de baclofeno oral y tizanidina. Si una de estas opciones no funciona, se puede pasar a la otra (de Sativex a tratamiento combinado o a la inversa). Si todo lo anterior falla, habría que valorar otras combinaciones posibles con fármacos menos eficaces o valorar el baclofeno intratecal.

Medicina física y rehabilitación:

La rehabilitación es fundamental en el abordaje de la espasticidad en la EM, tanto focal como generalizada, desde su inicio y durante todas las etapas evolutivas de la enfermedad. Debe ser un tratamiento integrado y coordinado con los tratamientos farmacológicos de la EM y concebido por un equipo multidisciplinar. Debido a las características evolutivas de la enfermedad, encontraremos a lo largo de la vida del paciente el efecto acumulativo de múltiples lesiones a diferentes niveles que determinan una multiplicidad de déficit que variará el grado de discapacidad y minusvalía. En algún caso, la intervención sobre un déficit puede empeorar otro.

El abordaje rehabilitador contempla varias áreas, como fisioterapia, terapia ocupacional, logopedia y la indicación y adaptación de varias ortesis y ayudas técnicas. No es un tratamiento estático, sino dinmico, y debe modificarse en función de los cambios conseguidos en cada paciente .

Se recomienda adaptar la rehabilitación a las distintas circunstancias que la evolución de la enfermedad 

Se recomienda aplicar estrategias de rehabilitación con el objetivo de optimizar la función y minimizar la discapacidad secundaria debida a la espasticidad. En espasticidad focal, mediante un programa de rehabilitación especializada junto con bloqueos neuromusculares focales. En espasticidad generalizada, con un programa de rehabilitación especializada.

Técnicas de base:

Rango de movimiento.

Se recomienda iniciar técnicas de rango de movimiento, lo más pronto posible en el caso de articulaciones con riesgo de restricción completa. Estas movilizaciones articulares, mediante el empleo de una fuerza ajena al paciente, deben realizarse correctamente para no favorecer la aparición de osificaciones de partes blandas .

Estiramiento .

Debe mantenerse el estiramiento a fin de impactar en la espasticidad: con técnicas manuales podemos mantener el estiramiento durante más de un minuto, o bien podemos realizar un estiramiento prolongado (horas) mediante una férula. Los estiramientos de la musculatura espástica son la modalidad terapéutica más utilizada y su efecto en el tono muscular oscila entre los 30 minutos y las 6 horas.

Fortalecimiento .

Se recomienda iniciar empezar de forma precoz con programas de fortalecimiento orientados a optimizar la fuerza de los músculos espásticos y evitar que el programa de fortalecimiento aumente la fatiga del paciente.

 Presión/golpe suave

La presión/golpe suave puede ser un complemento para mejorar el estiramiento de los músculos y el rango de movimiento de la articulación.

Aplicación de agentes físicos:

Crioterapia Se recomienda la natación o la actividad física en piscinas frías (26,6-27,7 °C) para estirar activamente los músculos espásticos y mantener/aumentar la resistencia. Las aplicaciones locales de frío pueden recomendarse para obtener un alivio temporal en los espasmos y la espasticidad de músculos localizados. Los primeros estudios sobre el uso de prendas frías resultan prometedores en términos de la reducción a corto plazo de la espasticidad.

Se utilizan distintos protocolos, pero básicamente los tiempos de aplicación de frío varían de 15 a 30 minutos, y el efecto antiespástico obtenido dura de 30 minutos a 2 horas tras su aplicación. En algunos pacientes, se puede observar la desaparición total de la espasticidad durante unas diez horas después de un baño frío. Siempre que sea posible, se efectuará una sesión de fisioterapia tras la sesión de crioterapia para permitir una rehabilitación más activa.

Termoterapia

No se recomienda el uso de calor para tratar la espasticidad en pacientes con EM.

Vibroterapia .

Actúa por su efecto inhibidor sobre el reflejo miotático. Se utiliza en espasticidad muy precoz, muy localizada y muy molesta (flexores de muñeca y dedos o tríceps sural). Otros autores refieren que no se ha demostrado que el tratamiento de vibración del cuerpo aporte efectos sobre la espasticidad en pacientes con EM.

Hidroterapia

Hay evidencia de que el uso de la hidroterapia puede producir una disminución significante de la gravedad de los espasmos .

Métodos neuromotores.

Se recomienda basar la indicación de estas técnicas neuromotoras en función de la destreza del fisioterapeuta y de la fase evolutiva del paciente.

Electroestimulación.

El uso de la electroestimulación es controvertido, aunque algunos estudios señalan que tiene una eficacia temporal (2-24 h). La estimulación, tanto de la musculatura agonista como de la antagonista, puede reducir la espasticidad.

Terapia ocupacional.

Se recomienda la prescripción de entrenamiento y uso de tecnología asistencial de las extremidades superiores e inferiores para optimizar la función en individuos cuya espasticidad ha resultado en limitaciones y discapacidades tratables.

Ortesis y ayudas técnicas

Las ortesis son útiles tanto en la prevención y en la corrección de limitaciones o deformidades articulares como para compensar la paresia. Con su uso, sobre todo nocturno, se pretende mantener una alineación articular correcta y el estiramiento de los músculos espásticos. La aplicación aislada de ortesis no está indicada en casos de espasticidad aguda o en aquellos pacientes con lesiones cutáneas.

Tratamiento quirúrgico.Se recomienda que estos procedimientos sólo se consideren en los individuos cuidadosamente seleccionados refractarios a otras estrategias de manejo.

Fuente: Rev Neurol .Documento de consenso sobre la espasticidad en pacientes con esclerosis múltiple

https://blogsclerosismultiple.wordpress.com/2015/05/13/lo-que-debes-saber-para-tratar-la-espasticidad-en-la-esclerosis-multiple/