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sábado, 17 de diciembre de 2016

Doce tratamientos en EM que no cubren la ausencia de biomarcadores de eficacia



Individualización

En la EM no se cuenta con un protocolo de elección de tratamiento, sino que ha de hacerse un ‘traje a medida’

Efectos adversos

Los medicamentos de segunda línea son muy potentes pero no de todos se puede estratificar el riesgo

Son 12 los tratamientos disponibles para la esclerosis múltiple (EM). Diez, si se tiene en cuenta que algunos comparten el principio activo. Se diferencian por sus ratios de seguridad y eficacia, los efectos adversos que pueden ocasionar, los mecanismos de acción y su modo y frecuencia de administración. Y bien, con todos estos parámetros sobre la mesa, ¿cómo se puede saber cuál de todos estos fármacos es el más adecuado para cada persona? Esta enfermedad no es una ecuación matemática. No hay un protocolo definido que, siguiéndolo a pies juntillas, permita a los neurólogos dar con la pieza que configure el ‘traje a medida’ de cada paciente.

“Es el paradigma del tratamiento de la EM porque, a diferencia de otras patologías, no disponemos de biomarcadores de eficacia, solo para seguridad”, comienza el director de la Unidad de EM del Hospital Universitario Virgen de la Arrixaca, José Meca, quien reconoce que es una cuestión “puramente empírica”.

Hay pacientes que responden favorablemente a un medicamento y otros, con un perfil similar, responder de una forma muy distinta. El porqué de esta situación no se conoce y, por ello, los especialistas se empeñan en reiterar que el tratamiento ha de ser totalmente personalizado y en función de cómo evoluciona la enfermedad.

El jefe del Servicio de Neurología del Hospital de Basurto, Alfredo Rodríguez-Antigüedad, no solo suscribe las palabras de Meca, sino que añade la importancia de “hacer una foto del paciente” antes de prescribir un tratamiento u otro, teniendo en cuenta el grado de cumplimiento terapéutico que se podría conseguir en función, también, de su estilo de vida. “No hay un criterio que permita adelantar qué pacientes van a responder mejor o peor”, ratifica el experto, quien recalca que la decisión es “literalmente compartida”.

Lo mismo comenta el director de la Unidad de EM (CSUR) del Hospital Virgen Macarena, Guillermo Izquierdo, quien señala que “la decisión no puede ser paternalista como era antes, sino que ha de primar el consenso”. Llegar a un equilibrio entre lo que pretende el neurólogo y lo que puede aceptar el paciente.

Eficacia y seguridad

A la hora de decantarse por un medicamento, los especialistas tienen en cuenta, sobre todo, los perfiles de seguridad y eficacia.

La seguridad tiene que ver con la experiencia y el número de pacientes tratados por lo que, evidentemente, como indica Izquierdo, los datos obtenidos a corto plazo difieren de los que se alcanzan a largo plazo.

Son muchos los pacientes que se han beneficiado de los interferones —tanto del 1a, como del 1b— y el acetato de glatirámero (Teva), por lo que la seguridad de estas alternativas terapéuticas y sus efectos secundarios se conocen “perfectamente”, señala Izquierdo, quien se centra en el acetato de glatirámero y menciona que pese a que “probablemente, no es de los más eficaces sí es de los más seguros y, aparte, cuenta con una enorme ventaja, como es el hecho de que se pueda seguir administrando a las pacientes que se quedan embarazadas”.

Albert Saiz, del Servicio de Neurología del Hospital Clínic, se muestra algo más comedido en relación con la eficacia e indica que esta es “moderada”. No obstante, agrega que el perfil de efectos adversos es “muy bajo”.

En el abanico de opciones de primera línea, también se incluyen los orales —de primera línea— teriflunomida (Sanofi-Genzyme) y dimetilfumarato (Biogen). Saiz asegura que cualquiera de ellos estaría indicado de entrada para pacientes con una forma de brotes remitente recidivante.

“Si el paciente no responde bien y si la enfermedad no es muy agresiva podría sustituirse el fármaco por otro de primera línea pero con un mecanismo de acción diferente; mientras que si la enfermedad es muy agresiva y estos medicamentos fallan ya habría que pasar a los llamados de segunda línea”, apostilla el especialista del Clínic.

Estos tienen una eficacia superior, pero se caracterizan también por tener un perfil de riesgo más elevado, lo que implica que los neurólogos han de ser extremadamente cautos a la hora de utilizar unos u otros.

Saiz alega que deben ser más conscientes de que se deben utilizar determinados fármacos con aquellas personas susceptibles de exponerse a un riesgo mayor cuando su situación así lo requiera. Habla así del balance riesgo-beneficio.

Segundas líneas

Izquierdo completa esta intervención y expone que además de fingolimod, el arsenal terapéutico cuenta con alemtuzumab (Sanofi-Genzyme) y natalizumab (Biogen), “los más potentes posiblemente de los comercializados, pero los que tienen más problemas”.

De fingolimod, afirma que es “bastante seguro” pero produce ciertas complicaciones lo que hace que haya que prestar especial cuidado. No obstante, a su favor comenta que ya se tiene “mucha experiencia”. A su vez, Meca resalta que natalizumab es de los tres fármacos mencionados del que “mejor se puede estratificar el riesgo, gracias a la serología y a determinados algoritmos”.

En este punto, Izquierdo prosigue que el riesgo fundamental es el desarrollo de leucoencefalitis multifocal progresiva (menos del uno por ciento). “Estos y otros datos son los que tenemos que evaluar, barajar y analizar previamente de manera exhaustiva antes de tomar una determinación”, subraya.

¿Y qué opinan los neurólogos sobre alemtuzumab? Se muestran de acuerdo en que la eficacia de este fármaco es su mejor carta de presentación. Los estudios así lo han demostrado y funciona bien en la práctica clínica. El hándicap es que aún siendo “el más potente, es del que menos probabilidades tenemos de saber qué riesgo manejamos”, informa Meca.

La indicación, por el momento, es para pacientes que no han respondido a las opciones restantes de segunda línea o en los que han fracasado las de primera línea y no pueden recibir ni fingolimod, ni natalizumab.

Para cerrar este ‘capítulo’, Izquierdo insiste en que exige “un control analítico riguroso” no solo durante los dos años de duración del tratamiento, sino que los controles —mensuales— han de continuar hasta que hayan transcurrido cuatro años desde el último ciclo.

Si bien es cierto que para patologías como el cáncer de cabeza y cuello o el linfoma B difuso de célula grande, entre otras, se cuenta con tratamientos de tercera y cuarta línea, en la EM no ocurre así.
“Oficialmente, tenemos fármacos aprobados de primera y segunda línea y cuando nos referimos a tercera o cuarta, hablamos de tratamientos no aprobados oficialmente como rituximab, ciclofosfamida, el trasplante de células madre, la radiación de médula ósea, etc.”, comenta la jefa de la Sección de Neurología del Hospital Clínico San Carlos, Celia Oreja-Guevara.

En este punto, Saiz incide mucho en que hay que ser cuidadosos cuando se dice que hay alternativas terapéuticas que se utilizan fuera de indicación. “La información tiene que ser muy exacta”, asevera, al tiempo que pone de ejemplo rituximab, un anticuerpo monoclonal que actúa contra las células CD20.

En su momento, “se realizó un ensayo clínico fase II en el que se vio cómo rituximab tenía una eficacia buena en fases remitentes recidivantes; pero no se continuó con el fase III, por lo que este fármaco no tiene indicación [para esta patología] aunque sabemos que para un grupo de pacientes determinados que no responden a las terapias que sí cuentan con una indicación concreta, se puede utilizar”, prosigue el facultativo.

‘Early and stroke’

Ni siquiera el cómo abordar la enfermedad de los pacientes está exento de controversias. “Ahora está surgiendo la política de tratar pronto y fuerte, early and stroke, aunque no se ha demostrado que esta es la forma más eficaz”, indica Izquierdo, quien menciona que si se da el tratamiento lo antes posible, se evita que los pacientes estén insuficientemente tratados, ya que eso lo único que consigue es que los pacientes acumulen problemas y discapacidad a largo plazo.

“Poco a poco se está imponiendo la idea de que hay que utilizar los tratamientos más fuertes desde el principio, aunque estos sean más caros y tengan algún riesgo mayor”, destaca.

Una idea que no suscribe del todo Meca, quien insiste en que “tratar cuanto antes sí, de la forma más potente, no siempre es necesario”. Por eso, se debe personalizar el tratamiento y tener presente que habrá personas que necesitarán que además de ser tratadas pronto, habrá que hacerlo con los fármacos más potentes, pero otras no. “Tratar uniformemente a todos los pacientes con el fármaco más potente de entrada no sería coherente”, apostilla.

En definitiva, tal y como destaca Rodríguez–Antigüedad, a la hora de escoger la mejor alternativa para cada paciente, los especialistas tienen que prestar atención a “pequeños matices”. Al final, estos, los pequeños detalles, son los que siempre marcan la diferencia.

http://www.gacetamedica.com/especializada/doce-tratamientos-en-em-que-no-cubren-la-ausencia-de-biomarcadores-de-eficacia-NY661816


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