Redacción TiTi
2017-10
Una nueva guía de práctica clínica para el tratamiento
farmacológico de la esclerosis múltiple fue presentada durante la reunión anual
del Comité Europeo para el Tratamiento e Investigación en Esclerosis Múltiple y
el Comité Americano para el Tratamiento e Investigación en Esclerosis Múltiple
(ECTRIMS y ACTRIMS respectivamente) que finalizó el pasado 28 de octubre
en París.
La presentación corrió a cargo del Dr. Xabier Montalban,
neurólogo del hospital Vall d’Hebron de Cataluña y toda una autoridad en
el campo de la EM. La guía ha sido realizada por ECTRIMS y la Academia Europea
de Neurología (EAN) y se publicará en las revistas Multiple Sclerosis Journal y
European Journal of Neurology.
Tratamiento farmacológico de la esclerosis múltiple, según
la guía europea más reciente
Todos los fármacos modificadores de la enfermedad deben ser
prescritos solamente en centros con la infraestructura necesaria para ofrecer
un adecuado seguimiento y monitorización del paciente.
Ofrecer interferón o acetato de glatirámero a los pacientes
con síndrome clínicamente aislado (SCA) y resultados anormales de imagen por
resonancia magnética (RM) con lesiones sugerentes de EM y que no cumplen todos
los criterios para el diagnóstico de la enfermedad.
Ofrecer tratamiento temprano con fármacos modificadores de
la enfermedad a pacientes con EM recurrente-remitente (EMRR) activa, definida
por la ocurrencia de brotes o por actividad constatada en la RM.
Para el tratamiento de la EMRR activa, escoger entre el
amplio grupo de opciones que hay en la actualidad, desde los fármacos de
eficacia más modesta hasta aquellos de alta eficacia. Al tomar la decisión
tener en cuenta las características del paciente, la presencia de otras enfermedades,
la severidad de la EM, el perfil de seguridad del fármaco y la accesibilidad al
mismo.
Considerar el tratamiento con interferón en pacientes con
esclerosis múltiple secundaria progresiva (EMSP) activa, teniendo en cuenta
debatir con el paciente su dudosa eficacia y el perfil de tolerancia y
seguridad.
Considerar el tratamiento con mitoxantrona en pacientes
con EMSP activa , tomando en consideración la eficacia y especialmente el
perfil de tolerancia y seguridad del fármaco.
Considerar ocrelizumab para el tratamiento de la EM primaria
progresiva (el fármaco aún está pendiente de aprobación en Europa)
Considerar, el evaluar la evolución de la enfermedad en los
pacientes bajo tratamiento, los resultados de la RM y las medidas de la
evaluación clínica.
Cuando se evalúa la respuesta al tratamiento en pacientes
tratados con fármacos modificadores de la enfermedad, realizar una RM de
referencia dentro de los primeros 6 meses de comienzo del tratamiento y
comparar los resultados con la RM siguiente, que usualmente se realiza 12 meses
después de comenzar el tratamiento. Ajustar el tiempo de realización de ambas
RMs teniendo en cuenta el tiempo de acción del fármaco y la actividad de la
enfermedad.
Cuando se monitoriza la respuesta al tratamiento en
pacientes tratados con fármacos modificadores de la enfermedad, la evaluación
de nuevas lesiones o lesiones que aumentan de volumen en T2 es el método de RM
preferido, complementado con el realce de las lesiones con gadolinio para la
monitorización de la actividad de la enfermedad. La evaluación de estos
parámetros requiere de tecnologías y personal especializado.
Cuando se monitoriza la seguridad del tratamiento en
pacientes tratados con fármacos modificadores de la enfermedad, realizar una RM
de referencia al año en pacientes con bajo riesgo de leucoencefalopatía
multifocal progresiva (LMP) y más frecuentemente (de 3 a 6 meses) en
pacientes con alto riesgo de LMP. Pacientes de alto riesgo son considerados
aquellos que han dado positivo para el virus JC o han estado más de 18 meses
bajo tratamiento con natalizumab. También se recomienda realizar RM en
pacientes con alto riesgo de LMP que están haciendo la transición a un nuevo
fármaco.
Ofrecer un fármaco de mayor eficacia a los pacientes
tratados con interferón o acetato de glatirámero que muestren evidencia de
enfermedad activa.
Cuando se está decidiendo a qué fármaco cambiar, considerar
junto al paciente las características y comorbilidades del mismo, el perfil de
seguridad del fármaco y la actividad y severidad de la enfermedad.
Cuando el tratamiento con un fármaco de alta eficacia se
detiene, ya sea debido a cuestiones de seguridad o eficacia, considerar
comenzar con otro fármaco de alta eficacia. Cuando se inicia la terapia con el
nuevo fármaco, tomar en cuenta la actividad de la enfermedad, la vida media y
la actividad biológica del fármaco previo y la posibilidad de reactivación de
la enfermedad.
En las decisiones relacionadas con el tratamiento, tener en
cuenta la posibilidad de reactivación de la enfermedad o incluso una recaída
cuando se detiene un tratamiento, especialmente con natalizumab.
Considera continuar con el tratamiento modificador de la
enfermedad si el paciente está estable y no muestra problemas de seguridad o
tolerancia.
Advertir a todas las mujeres en edad reproductiva que los
fármacos modificadores de la enfermedad no se administran durante el embarazo,
excepto el acetato de glatirámero.
Para las mujeres que estén planeando un embarazo y hay un
riesgo alto de reactivación de la enfermedad, considerar usar interferón o
acetato de glatirámero hasta la confirmación del embarazo. En casos muy
específicos en que la enfermedad está activa se puede valorar continuar con
este tratamiento.
Para las mujeres con una enfermedad muy activa se puede
aconsejar postergar el embarazo. Para aquellas que aun así deciden hacerlo o
tienen un embarazo no planificado, el tratamiento con natalizumab durante el
embarazo puede considerarse después de debatir con la paciente todos los
riesgos potenciales. Otra alternativa también puede ser alemtuzumab.
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