Antoni Mixoy. Barcelona | redaccion@diariomedico.com
26 marzo, 2018
Hasta hace pocas semanas no existía una guía europea sobre
el tratamiento farmacológico de la esclerosis múltiple (EM). Una alianza entre
la Academia Europea de Neurología (EAN) y el Comité Europeo para la
Investigación y el Tratamiento de la EM (Ectrims) ha remediado esta ‘anomalía’
con un documento en el que han participado 26 expertos europeos en la patología
y coordinado por Xavier Montalbán, jefe de Neurología-Neuroinmunología del Hospital
Valle de Hebrón de Barcelona y director del Centro de Esclerosis Múltiple de
Cataluña (Cemcat).
Además de coordinador, Montalbán ha sido el principal
impulsor de la guía desde que la propuso siendo presidente del Ectrims (entre
2014 y 2016). “Me pareció el momento adecuado para la propuesta y el cargo
facilitó las cosas”. Sobre el momento, Montalbán se refiere al cambio en el
panorama terapéutico que ha supuesto la introducción en los últimos 15 años de
nuevos fármacos modificadores de la enfermedad, hasta llegar a un total de 14
medicamentos específicos.
Desde la introducción del primer interferón, en 1993, “la
evolución farmacológica ha sido tan positiva que hemos logrado modificar la
historia natural de la enfermedad, algo que, en neurología, sólo había ocurrido
con el ictus”. Eso sí; este experto reconoce que “somos bastante eficaces en
parar el fenómeno inflamatorio en casi todos los pacientes, pero frente al
componente degenerativo todavía somos muy ineficaces”.
Un documento necesario
La ampliación del arsenal farmacológico en los últimos años
ha traído consigo una mayor complejidad a la hora de seleccionar el tratamiento
más adecuado para cada uno de los 700.000 pacientes europeos con EM. La nueva
guía recopila y evalúa la evidencia disponible para ofrecer recomendaciones al
neurólogo en su toma de decisiones, con el objetivo de homogeneizar el tratamiento
de la EM en Europa y avanzar en la individualización terapéutica.
El documento ha sido publicado simultáneamente en las
revistas de la EAN, European Journal of Neurology, y del Ectrims, Multiple
Sclerosis Journal, “lo que da idea del interés y la necesidad de una guía como
ésta”, remarca Montalbán. Las directrices abarcan los puntos clave en el
tratamiento de los pacientes adultos, como el abordaje precoz del síndrome
clínico aislado (CIS), de la enfermedad establecida (tanto recurrente como progresiva),
la monitorización de la respuesta, la interrupción o el cambio de estrategia o
el tratamiento en situaciones especiales como el embarazo. La guía no aborda la
EM pediátrica ni el tratamiento combinado.
Tras la búsqueda intensiva en la literatura científica, se
empleó la metodología GRADE para evaluar y categorizar la calidad de la
evidencia en cuatro niveles (muy alta, alta, baja y muy baja). Según este
parámetro y el balance beneficio-riesgo, el grupo de expertos formuló el grado
de recomendación, fuerte o débil, tras varias rondas de consenso.
El resultado son 21 recomendaciones que tienen en cuenta
todos los medicamentos modificadores del curso de la enfermedad aprobados por
la Agencia Europea de Medicamentos, incluido ocrelizumab, el primer fármaco que
ha demostrado eficacia en la forma primaria progresiva de la EM, que afecta al
10-15 por ciento de los pacientes y cuya evolución es rápida y agresiva.
Toma de decisiones
La gran mayoría de afectados (85-90 por ciento) presentan la
forma remitente-recurrente, en la que los nuevos fármacos, tanto inyectables
como orales, han demostrado una elevada eficacia. Esto ha supuesto una
disminución lenta pero progresiva en la utilización de fármacos inyectables
convencionales como los interferones. “En todo caso, son fármacos con
mecanismos de acción, vías de administración, posología y controles de
seguridad bastante distintos, lo que complica la toma de decisiones”, advierte
Montalbán. Entre las nuevas referencias destacan los anticuerpos monoclonales de
alta eficacia, como el reciente ocrelizumab (aprobado por la EMA en enero de
este año) o los anteriores natalizumab (2006) y alemtuzumab (2013). Este último
se distingue por su durabilidad: “Tratas al paciente dos años y el efecto
positivo puede durar hasta cinco”; un rasgo diferencial que comparte con
cladribina (2017), un antineoplásico oral con eficacia en esta enfermedad
neurológica.
Sobre la homogeneización del tratamiento, Montalbán reconoce
que hoy la variabilidad clínica en todo el mundo es elevada. Pone como ejemplos
el manejo del paciente en el Cemcat, donde la valoración y la decisión
terapéutica son colegiadas, y el manejo individualizado por cada neurólogo en
la Universidad de Toronto, donde dirige desde 2017 la División de Neurología y
pone en marcha un centro de investigación y tratamiento de la EM en el Hospital
St.Michael. También la Academia Americana de Neurología ultima una guía de
práctica clínica en EM que se publicará en breve.
Como aspectos polémicos, Montalbán menciona el cambio de un
fármaco a otro -“no hay ensayos clínicos al respecto”- y las posibles ventajas
de un tratamiento inductor (intensivo y precoz) en vez de la escalada
terapéutica habitual. Dos temas trascendentes sobre los que avanzar en la
futura actualización de la guía, prevista para dentro de cinco años, “aunque es
seguro que la investigación en la próxima década se centrará en la fase
progresiva de la enfermedad, la que realmente no tenemos controlada”.
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